急求脑梗塞病历 - 脑梗赛病历怎么写

举例说明 主诉： 左侧肢体麻木5天 加重伴昏迷1天 现病史：患者于5天前后出现左侧肢体麻木，说话不清。

急送当地医院经核磁检查确诊为脑梗塞，脑萎缩。经治疗，病情尚可。

1天前病情加重，大小便不知，意识不清等症状。复查CT发现脑梗塞面积有增大。

既往史：既往有糖尿病病史10余年，未正规治疗。 个人史：略 家族史：略 体格检查 ：体温38.5℃，脉搏90/min，呼吸23/min，血压140/90mmHg。

意识不清，表情淡漠。头颅正常，左眼活动障碍。

颈软，克氏征（-），头颅正常，心肺正常，腹软，肠鸣音正常。左上肢肌力Ⅲ级，左下肢肌力Ⅲ级 辅助检查：核磁扫描所见：脑萎缩（平扫）脑室、脑池、脑沟均扩大。

右侧大脑半球大面积脑梗塞。 初步诊断：1.脑梗塞 2.糖尿病2型 3.高血压1期 诊断依据：略 鉴别诊断： 略 诊疗计划：略。