如何写现病史 - 乙脑的现病史怎么写

现病史是病史中的主体部分。围绕主诉，按症状出现的先后，详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。其内容主要包括：

(1)起病时间、缓急，可能的病因和诱因（必要时包括起病前的一些情况）。

(2)主要症状（或体征）出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程。

(3)伴随症状的特点及变化，对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状（或体征）亦应加以说明。

(4)对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者，应着重了解其初发时的情况和重大变化以及最近复发的情况。

(5)发病以来曾在何处做何种诊疗（包括诊疗日期，检查结果，用药名称及其剂量、用法，手术方式，疗效等）。

(6)与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要伤病，应另段叙述。

(7)发病以来的一般情况，如精神、食欲、食量、睡眠、大小便、体力和体重的变化等。

现病史（history of present illness）是记述患者病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。

可按以下内容和程序询问： ①起病情况与患病的时间。包括起病时间，发病急缓，原因或诱因，均与疾病的诊断有关，如脑栓塞、心绞痛、急性肾盂肾炎等，均起病急骤，而肿瘤、风湿性心脏病等则较缓慢。

不少疾病在发生前多有一定的原因或诱发因素，如激动或劳累可诱发心绞痛，进不洁饮食可引起急性胃肠炎。有的病人也可能把某个偶合情况当作病因或诱因，均应注意分析辨别。

如果先后出现数个症状或体征，则应按顺序记录，如心悸3个月，劳累后呼吸困难2周，下肢浮肿3日。 ②主要症状的特点：同一症状可为不同疾病所共有。

如上腹痛可为胃、十二指肠溃疡所有，也可为胃炎、胰腺炎所有。而慢性支气管炎、肺结核、支气管扩张同样以咳嗽为主要症状。

故主要症状的特点应全面记述，包括出现的时间、部位、性质、持续时间和程度、缓解或加剧的因素。如腹泻腹痛病人，菌痢为左下腹痛，大便为脓血便；阿米巴痢疾则为右下腹痛，大便为果酱色。

又如消化性溃疡，其主要症状为上腹部疼痛，可持续数日或数周，在几年之中可以时而发作、时而缓解，与进食有一定关系，有秋末春初加重等特点。因此，弄清主要症状的特点，对诊断与鉴别诊断十分重要。

③病因与诱因：尽可能了解疾病有无明显的病因和诱因。如急性肠胃炎、痢疾多有饮食不洁史，支气管哮喘可能与季节和过敏史有关；慢性支气管炎伴感染多以受凉为诱因，而情绪激动、饮酒则可能是心绞痛、脑血管意外的诱因之一。

因此问清楚以上因素，有助于明确诊断与拟定治疗措施。但有的疾病病因复杂，病人不可能提供明确病因与诱因，并可能提出一些似是而非的因素，医师不可不加分析而完全记入病史中。

④病情的发展与演变：在疾病过程中，主要症状的变化或新症状的出现，都可视为病情的发展与演变。如慢性肾小球肾炎病人出现严重贫血、恶心呕吐、皮肤瘙痒等新症状，可能是发生了慢性肾功能衰竭（尿毒症期）；心绞痛病人突然转为心前区持续性压榨性疼痛时，则应考虑发生心肌梗死的可能；又如慢性支气管炎病人，可进一步发展为肺气肿和肺心病，出现气紧、心累、双下肢水肿等。

因此，问清楚疾病的发展与演变有助于诊断与鉴别诊断。 ⑤伴随病状：是指在主要症状的基础上又同时出现的一些其他症状，伴随症状常常是鉴别诊断的依据。

如咯血可为多种病因所引起，单凭此症状则难于明确诊断，问清伴随的症状则诊断的方向会豁然明确。如大量咯血伴反复发热、咳嗽、吐脓臭痰，则可能为支气管扩张症；如咯血伴长期低热、盗汗、乏力、消瘦等结核中毒症状者，应考虑肺结核的可能；咯血伴心悸、呼吸困难、左房室瓣面容者，应考虑风湿性心脏病左房室瓣狭窄的可能。

反之，按一般规律应出现的伴随症状实际上没有出现时，也应记录于现病史中，以备进一步观察，因为这种阴性表现往往具有重要的诊断意义。如急性病毒性肝炎的病人巩膜无黄疸、肾炎病人无水肿等。

一份好的病史不应放过任何一个主要症状之外的细小伴随症状，因为这往往是明确诊断的重要线索。 ⑥诊治经过：本次就诊前已经接受过的诊断检查及其结果，治疗所用药物的名称、剂量、给药途径、疗程及疗效，应记述清楚，以备制定诊断治疗方案时参考。

⑦病程中的一般情况：病后的精神、体力状态、饮食情况、睡眠与大小便等，对评价病人的一般全身情况，采取何种辅助治疗也十分有用。

住院病历：

一、一般项目：姓名，性别，年龄，婚姻，出生地，民族，职业，地址等。

二、主诉

三、现病史：

1起病情况

2主要的症状和特点

3病情的发展与演变

4伴随症状

5记载与鉴别诊断有关的阴性资料

6诊疗经过

7一般情况

四、既往史

五、系统回顾

六、系统回顾

七、个人史：出生地及居留地，生活习惯及嗜好，职业和工作条件，冶游史

八、婚姻史

九、月经生育史

十、家族史

体格检查

实验室及器械检查

病历摘要

诊断：初步诊断（门诊）、入院诊断（第一次查房）、修正诊断

这是诊断书上最全面的。呵呵 不知你是只要现病史还是住院病历。暂且写个规范的住院病历了。希望能帮到你。

乙脑的临床表现和治疗方法2008-10-13 13:27【临床表现】

本病的潜伏期为4~21天，一般10天左右。临床上将乙脑分为以下三期：

1.初期

急性起病，高热，头痛， 呕吐，倦怠及嗜睡。头痛是最早出现和最常见的症状。本期持续3~4天。

2.极期

此期除全身毒血症状加重外，突出表现为脑损害症状。

(1)高热：所有病人都有发热，体温与病情成正比，常在1~2天内达高峰，39~400C以上，轻者3~5天，重者可达3~4周以上。

(2)意识障碍：轻者嗜睡，重者昏迷。意识障碍程度越深，时间越长，病情越重。经过顺利者，7~10天可恢复。

(3)抽搐：出现于疾病早期，是乙脑严重症状之一。多见于小儿重症病人（50~70%）.与高热同存。

(4)呼吸衰竭：是乙脑最严重的症状。主要为中枢性呼吸衰竭，有时可因呼吸道痰阻、呼吸肌麻痹等导致外周性呼吸衰竭。

(5)脑膜刺激征。

(6)其它：循环衰竭（多见于老年病人），应激性溃疡（多见于重症病人）。

本期持续4~7天，在发病7~10天左右，体温开始下降，病情迅速改善，进入恢复期。

3.恢复期

体温在2~5天渐至正常，精神神经症状逐日好转，一般于2周左右恢复，部分病人在1~3个月才可恢复。个别重病人可有神志障碍，多汗，吞咽困难，四肢瘫痪等症状，且持续时间很长。

4.后遗症期

恢复期症状在6个月内仍未恢复，称为乙脑后遗症。

在临床上，根据病情轻重又分为以下4型。

(1)轻型：体温390C；轻度头痛，呕吐，嗜睡，无抽搐.病程5~7天。

(2)中型：体温39~400C；头痛，呕吐，嗜睡或浅昏迷，脑膜刺激症明显并有抽搐， 病理反射阳性.病程7~14天。

(3)重型：体温400C；昏迷，烦躁，反复或持续抽搐，浅反射消失，腱反射亢进或消失.病程可达2~4周。有较严重的恢复期症状。可有后遗症发生。

(4)极重型：体温400C以上，深昏迷，抽搐，呼吸，循环衰竭，多在3~ 5天内死亡。幸存者常有严重后遗症。

1.一般治疗

注意口腔及皮肤的清洁，防止发生褥疮。注意精神、意识、体温、呼吸、脉搏、血压以及瞳孔的变化。给足够的营养及维生素。

2.对症治疗

(1)降温：可用30%酒精擦浴；在腹股沟、腋下、颈部放置冰袋；也可用降温床或冷褥。消炎痛12.5~25mg，每4~6小时1次。也可用牛黄清心丸、柴胡注射液等中药。 高热不退者可采用亚冬眠疗法，肌肉注射氯丙嗪及异丙嗪每次各0.5~1mg/kg，每4~6小时1次，同时加用物理降温，使体温降至38℃左右。

(2)镇静剂的使用

安定：成人10~20mg/次，小儿每次0.1~03mg/kg，肌注，必要时静脉缓注，但不超过10mg。

水合氯醛：成人1.5~2g/次，小儿每次50mg/kg（每次不大于1g），鼻饲或保留灌肠。

(3)降低颅内高压

20%甘露醇或25%山梨醇，1~2g/kg次，15~30分钟静脉注射，每4~6小时一次。有脑疝者可用2~3g/kg。应用脱水疗法注意水与电解质平衡。

(4)呼吸衰竭的治疗

①保持呼吸道畅通：定时翻身拍背、吸痰、给予雾化吸入以稀释分泌物。

②给氧：一般用鼻导管低流量给氧。

③气管切开：凡有昏迷、反复抽搐、呼吸道分泌物堵塞而致发绀，肺部呼吸音减弱或消失，反复吸痰无效者，应及早气管切开。

(5)糖皮质激素的应用

有抗炎、减轻脑水肿、解毒、退热等作用。主要用于重型病人，氢化考的松5~10mg/(kg.日)或地塞米松10~20mg/日，儿童酌减。

(6)必要时应用人工呼吸机。

【预防】

乙脑的预防主要采取两个方面的措施，即灭蚊防蚊和预防接种。

疫苗注射的对象主要为流行区6个月龄以上10岁以下的儿童。在流行前1个月开始，首次皮下注射，6~12个月龄婴儿每次0.25ml,1~6岁每次0.5ml,7~15岁每次1ml,16岁以上每次2ml，间隔7~10天复种1次，以后每年加强注射一次。预防接种后2~3周体内产生保护性抗体，一般能维持4~6个月。