病历中月经史格式怎么书写 - 小女孩月经病历怎么写

绝经期有无不适或绝经后有无流血等，有无痛经及疼痛部位。

初潮年龄。常规询问末次月经（LMP）及其经量和持续时间，必要时还应问末次前月经日期（PMP），每次持续5天，包括、水肿。如14岁初潮、易激动等）、性质，或每晚换月经垫若干次）。每次经量多少（可问每次经期用卫生纸若干包、程度，经前有无不适（**胀痛，周期及带经时间，可简写为14 天。

绝经年龄，有无血块，每28~30天来一次月经、起始和消失时间、精神抑郁月经史是妇科病史中重要内容。

例：

巴林左旗医院

姓名：XXXX 科室：肾移植科 床号：XXXX 病案号：XXXX 肝胆外科病历示例

入院记录

姓名：陈某某 职 业：

性别：出生地：

年龄：3 5岁 入院时间：

婚姻：已婚 记录时间：

民族：汉 病史陈述者：

病 史

主 诉：进行性皮肤、黏膜黄染 2月。

现病史：病人于 2002年 12月无明显诱因出现皮肤、黏膜黄染， 伴发热及畏 寒，体温

38. OC， 皮肤瘙痒。 在社区医院以 “黄疸性肝炎” 给予输液治疗后， 病情好转 （具 体不

详） 。此后，病人间断出现发热，体温波动在 37. 5'C 一 38. OC 之间，无艮寒， 但皮肤、黏

膜黄染逐渐加深，尿呈浓茶色，大便呈陶土样。今年 2月 18日无明显诱因出现 右卜腹胀

痛，恶心，无呕吐及泛酸，无发热、寒战。在社区医院检查，腹部 B 超示“肝 内、外胆

管扩张，胆囊结石” ，并给予输液治疗，体温降至正常。因黄疸进行性加重，为 求进一步

诊治到我院门诊，以“梗阻性黄疸”收住我科。发病来，精神尚可，食欲缺乏， 饭量由

每餐 150g 减至 509，乏力、消瘦，体重自发病至今减轻约 5kg ，睡眠差，尿呈浓 茶色，陶

土样大便。

既往史：否认 “肝炎、结核” 等传染病史。 否认其他疾病史， 无外伤手术史， 否认

药物过敏史，预防接种史不详。

个人史：生于原籍， 1953年亲京至今，否认疫水接触史。否认冶游史，无 烟酒等嗜

好。无毒物、放射性物质接触史。已婚，丈夫健在。

月经生育史：13 2 3— ~09，无痛经史。未生育。

家族史：父母双亡（死因不详） 。有兄、妹各一人，均健康。否认家族遗传 病史。

体格检查

T 36. 6aC P 80次/min R 18次 /min Bp 120/70 mmHg。

发育正常，体瘦，营养欠佳，慢性痛苦病容，神志清楚，语言流利，问答切 题，自动

体位，查体合作。皮肤重度黄染，弹性差，全身未见出血点及瘀斑，全身浅表淋 巴结未扪

及肿大。头颅无畸形，面色无苍 frj ，五官端正，巩膜重度黄染，双侧瞳孔等大

门诊病历【要求】病历封面应将患者的姓名、性别、年龄、籍贯、职业、住址等项填写清楚，年龄不能写“成”。

如系新病就诊，应按初诊病历格式书写；如系旧病复诊，则按复诊病历格式书写。初诊患者的病史及体格检查要求比较全面，以便复诊时参考。

门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时完成。 【格式】1。

初诊格式：*科、*年*月*日主诉：现病史既往史、个人史、家庭史等（要求简要记录与本次发病有关的病史或其他有意义的病史）体格检查：（主要记录阳性体征及有意义的阴性体征）实验室检查结果特殊检查结果初步诊断处理与建议：（1）(2)医师签名：***2。 复诊格式：*科、*年*月*日病史：（1）上次诊治后的情况（2）上次建议检查的结果体格检查：（主要记录阳性体征变化和新的阳性体片发现）实验室检查及其他特殊检查结果初步诊断：（诊断无改变者，不必再写诊断，诊断有改变者，应再写诊断。）

处理与建议：（1）(2)医师签名：***3.门诊病历封面见附页。 【示例】初诊示例内科：1994年3月20日阵发性咳嗽半月。

半月前受凉后开始咳嗽，呈阵发性，无畏冷发热，无咯血及胸痛，伴有少量的白色黏稠痰。曾服止咳糖浆等3天，效果不好。

既往有10年余慢性咳嗽史，曾诊断为“慢性支气管炎”，不吸烟。否认肺结核病史。

体格检查：BP128/80mmHg，无呼吸困难，唇不发绀，双肺有散在干性啰音，未闻及湿啰性啰音，心率90次/min，律齐，无杂音，腹平软无压痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿。血常规：Hb120g/L,WBC11。

0*109/L,N0。8,L0。

2。 初步诊断：慢性支气管炎急性发作。

处理：（1）胸片（2）交沙霉素0。2t。

i。d*3(3)复方甘草糖浆10mLt。

i。d*3医师签名：***复诊示例内科：1994年3月25日经以上处理后咳嗽稍缓解，已不咯痰。

体格检查：一般情况可，双肺未闻及干性、湿啰音。 胸片：双肺纹理增粗，无主质性病变，心影正常。

处理：（1）复方甘草糖浆10Mlt。i。

d*3(2)交沙霉素0。2t。

i。d*3医师签名：***。